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肿瘤学家大胆的“尝试”可以挽救不止一个新生命

  今年4月15日至21日是第27届全国癌症防治宣传周。近日,米健采访了天津医科大学总医院肺癌外科主任徐松,与大家分享一个非常温馨的抗癌故事。

  未经治疗但已被判处死刑的脑转移瘤患者家属不会放弃

  2019年上半年,一位患者及其家属走进徐松主任的诊室,“这是一位晚期非小细胞肺癌患者,原发性右上叶腺癌,脑转移。病人之前在其他医院做过检查,病人的女儿告诉我,她接到通知,可能的生存期是3个月到6个月,她很难过,父亲在宣布死亡前没有接受任何治疗。她不愿意放弃,找到了我

  肺癌的发病率和死亡率是中国最常见的恶性肿瘤排名。非小细胞肺癌(NSCLC)是最重要的肺癌类型。晚期肺癌患者的5年生存率低于5%。SEER肿瘤数据库显示,57%的肺癌患者在初诊时有远处转移,属于晚期(IV期),预后极差。徐松主任介绍,这是一个“隐形”但实际上是晚期的病人,“病人当时的身体状况还是很好的,后来检查发现脑部有5个转移病灶,但都不大,暂时没有明显的症状,这并没有影响他的生活。他的外表很健康,但遗憾的是,他已经是晚期肺癌和脑转移的患者。”

  当时,免疫疗法在中国获批的时间并不长,这给了徐松导演和他的家人一个机会和希望。

  免疫+化疗的积极数据给我们带来启示,并迎来不止一个转折点

  据徐松主任介绍,手术是早期非小细胞肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)最重要的治疗手段,部分Ⅲa期非小细胞肺癌也由外科医生进行治疗。但传统观点认为,一旦临床诊断为Ⅳ期,手术治疗的价值非常有限,绝大多数只是活检辅助诊断。

  但近年来,随着治疗理念的不断更新,越来越多的证据表明,手术治疗在部分晚期非小细胞肺癌患者,尤其是少转移患者的治疗中仍占有重要地位。同时,随着免疫治疗药物的出现,晚期非小细胞肺癌的治疗模式发生了很大的变化。

  “当时接到这个病人时,我们先给病人做了基因检测,可惜没有合适的基因突变,也没有使用的机会靶向药;当时pD-L1的表达率仅为5%。根据患者情况,当时化疗是最常见的治疗方法,但单纯化疗的缓解率在30%左右。结合少发性淋巴结转移患者的特点,笔者还查阅了大量文献,阅读了一些国内外的病例报道。根据当时临床试验keynote-189的数据,我们发现单纯化疗的缓解率在30%左右,看到患者可以考虑接受联合免疫化疗的希望,他就尝试这种方案的机会和风险与家人进行了沟通。”

  徐松教授非常感谢患者及其家属对他的信任。当时,他为肺癌脑转移患者制定了这样的治疗方案。医生和病人家属都面临着不同程度的压力:“当时,包括病人在内的压力很大,包括我自己。我们还准备了其他替代方案,家属把病人委托给医生。我们一定希望能给他们带来最好的效果,但是我们总是担心如果治疗效果不好怎么办 所以在这个过程中,我特别感谢患者和他们的家人对我百分之百的信任。”

  两次K治疗后,脑病变缩小,肺病变大胆切除,有望“临床治愈”

  在患者及其家属的信任下,患者接受了“帕伊马替尼多少钱一盒

利珠单抗(k)+培美曲塞+铂类化疗”的联合免疫化疗方案。两次联合治疗后,患者脑部病变明显减轻;经过4次联合治疗,患者肺部病变虽变化不大,仅减少25%左右,但脑转移瘤5个病灶有明显变化,5个消失,3个,另外2个也明显减少,这给了患者及其家属很大的信心。

  “那时候,我们看到了这个非常好的变化,这说明全身治疗是有效的。我们继续与患者家属沟通,我们可以增加肺部病变的局部治疗,这样患者的pFS和OS可以更长。”

  考虑到患者身体状况良好,全身控制良好,肺部病变影像无明显缩小,徐松主任对患者肺部进行了微创手术。术后病理显示肺部病变缓解率为60%。除继续用K药和培美曲塞治疗外,所有肿瘤病灶均消失,肿瘤标志物持续转阴性,无复发和转移。自确诊以来,患者无进展时间已超过2年,有望实现“临床治愈”!

  徐松主任感叹道:“当手术遇到免疫治疗时,不能切除的肿瘤就变成了可切除的,或者说治愈肺癌就成了可能!”

  说到这个病人的治疗过程,徐松主任还是很熟悉的。他认为,对于肺癌的治疗,尤其是晚期患者,医生最应该做的是在保证生活质量的基础上延长患者的生命。现在治疗快速发展,从国家支持到药物研发和医生用药,肺癌的治疗比较有了巨大的变化,医生有了很多“工具”和“方法”,患者千万不要放弃希望,要以乐观积极的态度面对疾病和治疗!

  最后,针对免疫治疗,徐松主任还回答了目前患者最关心的几个问题

  免疫联合化疗受益较多:如本例患者pD-L1虽为5%,但不影响免疫联合化疗的治疗方式,仍能受益。当然,表达得越高,效益可能就越高。但对于pD-l15%的患者,即使是pD-L1阴性的患者,免疫治疗联合化疗也远远优于单纯化疗。

  pD-L1不是一个“完美”的标记物:虽然pD-L1的表达是一个更好的免疫治疗标记物,但它并不“完美”。由于肿瘤的异质性,穿刺标本肿瘤组织中pD-L1的表达可能不能反映完依维莫司

整肿瘤细胞中pD-L1的表达。

  pD-1抗体是不同的:不同的pD-1抗体不能互换。答案对我来说是非常肯定的。由于pD-1等药物是单克隆抗体和蛋白质药物,因此蛋白质不同,结合位点也不同,蛋白质的某些修饰和亲和力也不同。所以我认为医生在制定计划时最重要的考虑因素是基于适应症和临床指南。只有在临床试验中证明能改善患者的OS,pFS治疗方案才能写入指南,这样这个方案才能被我们的医生所采用。无论是医生还是患者,免疫治疗首先要根据适应证和指南选择治疗方案。不同的药物不能随意更换。

  我最期待的是“免疫疗法+”:免疫疗法的出现就像是医生更好的武器。以我的经验,这种武器让我有机会自信地告诉患者,你还有治疗的机会,我们也有机会大大提高你的生存率,延长你的生存期。免疫治疗的另一个特点是一旦生效,可以长期维持,肿瘤可以持续控制,患者可以获得持续缓解和生存效益。我们仍在探索免疫治疗的广泛应用。例如,免疫治疗作为新辅助治疗可能是未来的发展方向。所以我很期待“免疫疗法+”的未来,让我们的医生有更多的机会帮助更多的病人。

  天津市肺癌研究所副所长、党支部书记,天津医科大学总医院肺癌外科副主任医师、副教授、研究生导师。比利时布鲁塞尔自由大学医学博士,马萨诸塞州总医院梅奥诊所和芝加哥医科大学访问学者。在肺结节的诊断和治疗、早期肺癌的胸腔镜微创根治术、胸部肿瘤的规范化治疗、IIIA N2型肺癌、晚期肺癌少转移和胸膜转移的多学科综合治疗等方面取得了良好的临床效果。先后被评为天津市特聘教授、青年学者,天津市高校“中青年骨干创新人才培养计划”,天津市卫生计生行业“医学少先队员”,天津市创新人才促进计划青年科技人才,天津市“131”创新人才培养项目二级人选、天津医科大学总医院“新世纪人才”。目前主持国家自然科学基金项目2项,省部级项目6项。第一作者或通讯作者发表SCI论文40余篇。研究成果20余次参加国际学术会议并发表演讲或墙报。他被AATS胸外科培训奖学金和世界癌症转移大会授予“青年研究员奖”。获2020年天津市科技进步奖一等奖、中国抗癌协会科技奖三等奖。曾任《转化医学年鉴》助理主编、《中国肺癌杂志》青年编辑部委员、《JCO中国版肺癌专刊》青年编辑部委员、《中国癌症临床》特邀审稿人、《癌症快报》、《肺癌》等国际SCI期刊审稿人。国内学术兼职包括中国临床肿瘤学会青年会员、中国抗癌协会肿瘤转移委员会青年会员、中国抗癌协会肿瘤防治科普委员会委员,北京医学奖基金会肺癌青年委员会常委、北京市肿瘤防治协会免疫治疗不良事件管理委员会常委、中国研究型医院协会生物治疗专业委员会委员,中国医疗国际交流促进会胸外科分会青年委员,天津医学会胸外科分会青年委员,北京医学奖基金会肺癌青年专家委员会天津胸外科合作组副组长。